近日，江蘇省衛生健康委公布2025年度江蘇省基層慢病篩防中心建成單位名單。繼馬鎮衛生院入選后，我市第四人民醫院（華士衛生院）、城中社區衛生服務中心也達到省定慢病篩防中心建設標準，建成省級基層慢病篩防中心。
江陰市第四人民醫院
近年來，江陰市第四人民醫院先后獲得“江蘇省健康促進醫院”“江蘇省老年友善醫療機構優秀單位”等榮譽稱號。醫院堅持人才立院、科技興院、質量建院、以德治院、效益強院的發展思路，致力于打造人民滿意的澄東區域醫療中心。
探索醫防融合新路徑
醫院圍繞“改善就醫感受，提升患者體驗”目標，聚焦慢病“診前、門診、急診、住院、診后及全程”六方面，全面梳理慢病管理流程。聯合醫務人員、村醫、網格員形成“三醫聯動”機制。通過健康直通車活動進社區（村）、企業、街道開展宣講、咨詢和義診，利用LED屏、微信群及公眾號推送科普知識，同步提供線上咨詢和“互聯網+”服務，構建全覆蓋的健康教育網絡。
深化篩防管理與服務
基層慢病篩防中心（CSP）接診中心篩防管理小組整合慢病公衛體檢和普通居民篩查渠道，每年為轄區14個村約1萬名65歲以上老年人提供公衛體檢，并完成入職體檢、職業病體檢等2萬人次。通過門診、急診、住院等途徑開展“一篩”，聯合醫療管理小組扎實推進慢病并發癥和靶器官損害“二篩”工作，建立健康檔案，實施分病種管理，并結合慢病患者需求和病情為其升級簽約家庭醫生個性化服務包。目前已開展高血壓、糖尿病、三高共管、運動處方干預、慢病靶器官篩查、房顫、慢阻肺、腫瘤等中西醫結合慢病醫療管理工作，累計完成慢性病“一篩”12931人，并發癥“二篩”糖尿病1035人，高血壓554人，開具運動干預處方338份。
健全長效管理機制
醫院根據慢病管理對象的體檢數據、診療結果和風險評估，制定個性化健教與運動處方，并通過為患者預約專病、專家門診和定期隨訪實現閉環管理。每月舉辦“糖友活動”，每周六組織八段錦、太極拳等健康運動，強化患者自我管理能力，持續跟蹤健康效果，確保服務的長期性與穩定性。
江陰市城中社區衛生服務中心
江陰市城中社區衛生服務中心堅持預防為主、防治結合的工作方針，注重規范服務、主動服務和優質服務，著力建設成為醫共體高效協同、中醫藥特色鮮明、群眾滿意的現代化社區衛生服務中心。
強化資源整合，提升服務效能
作為江陰市中醫院醫療集團成員單位，中心依托集團優質資源，開設名中醫工作室、專家工作室4個，定期開展專家下沉坐診、帶教、家庭醫生履約及巡診活動，構建“全專結合”的慢性病社區管理模式。通過集團共享平臺，中心可實現遠程會診及影像、心電、檢驗等“分布式檢查、集中診斷”，并利用共享中藥房提供中藥上門服務，為居民構建更加優質高效的醫療保障體系。
完善篩查干預，健全管理路徑
中心踐行“兩篩三防”理念，暢通服務站與中心、基礎診療與精細化服務鏈路，建立三級篩查路徑：一級社區初篩（家庭醫生團隊利用體檢、義診、門診篩查血壓/血糖/血脂）、二級中心精篩（高危人群檢查并發癥）、三級分層干預（按風險分層管理）。目前已完成“一篩”8832人次，為糖尿病、高血壓患者和高危人群開展眼底血管病變、ACR等專項篩查600余人次，并為其提供個性化治療方案。家庭醫生和CSP團隊定期隨訪，形成全流程閉環管理。
優化服務環境，創新健康管理
中心合理設置接診中心、糖尿病并發癥篩查室、高血壓靶器官損害篩查室、運動控糖站等功能區，配備眼底相機、人體成分分析儀、動脈硬化檢測儀、多普勒血流探測儀、心肺功率車等設備，滿足社區常見疾病篩查和運動干預需求。遴選6名業務骨干組建CSP運營團隊，選派2名臨床骨干赴中大醫院參加專項培訓，并邀請4名駐點專家加入顧問團。探索“點單式、分層式”家庭醫生簽約，推出“1+1”基礎服務包和“1+N”個性化增值包（按病種、按需求個性化定制高血壓、糖尿病、慢阻肺個性包）。與社區聯動開展“蒲公英客堂”健康課程，打造“糖友會”“降壓沙龍”等自我管理團體，并舉辦“免費篩查周”“專項篩查月”活動，提升居民健康管理水平。
下一步，市衛生健康委將不斷完善基層慢病管理服務體系，通過對基層醫務人員適宜技術培訓全覆蓋和對社區衛生服務站（村衛生室）慢病管理數智化一體機全覆蓋，促進基層醫療衛生機構管理服務水平持續提升，保障全市人民群眾就近就便享有優質高效的醫療衛生服務。
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